外服员工团体医疗保障如何理赔

    越来越多的外企单位给员工投保了上海外服的团体医疗保障项目,作为重要的员工福利措施。可是,由于团体医疗保障通常是由单位进行投保,因此,许多人对于团体医疗保障范围、理赔程序并不太关心,这就导致疾病发生后提供的材料不足或者有误,进而影响理赔。
    凡事都应该知己知彼。被保障人首先需要了解自己享有的保障权益,才能更好地获得保障。投保了上海外服团体医疗保障项目后,员工需要了解的主要为保障责任、保障额度、保障期限、除外责任,以及具体申报理赔时需要提供的材料等,这些信息一般可以从上海外服公司为外企员工提供的保障手册上或上海外服网站上了解到。一旦发生理赔申请,员工可事先向本公司人力资源部门咨询,或者拨打上海外服公司的热线电话962002进行咨询,然后再进行相关理赔的申请。
    有的外企单位也可能会同时向几家不同的保险公司进行健康险的投保,这在理赔过程中可能涉及到多次使用医疗费用收据的问题。以上海外服团体保障理赔为例,员工若同时享有多份健康险保障,须在申请表上注明“还需向其它保险公司索赔”的字样,并在提供医疗费收据原件的同时,附上复印件。上海外服将在完成理赔的规定时间内,依据团体健康险的补偿原则,根据员工的需求,在票据原件上加盖已赔付的理赔章后进行医疗费收据的退回。届时员工可凭分割后的医疗费用收据原件再向其他保险机构索赔。
   由于团体健康险多适用于补偿原则,因此,上海外服公司已经全额给付医疗费用的,将不再退还费用收据。
    参加上海外服团体医疗保障的员工可能平时并不十分了解有关保障和理赔的手续,忽视了一些细节,而这些细节往往会令理赔程序更费周折。为此须特别提醒参保员工:为了顺利理赔,您必须留意相应保障项目的“责任免除”事项,同时对于以下细节应予注意:
(1)非本人就诊的费用无法得到理赔,因此不要让他人代诊。在此,也提醒一下,应仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致,导致不一致的原因可能有:有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错,或者本人姓名与参保时已不一致,因此员工必须在这些环节上尽量细心,如有改名,须提供有关机构的更名证明或者户口本等,最好能及时通过自己公司的人力资源部告知上海外服的相关业务部做信息的更新。
(2)了解哪些是上海外服团体医疗保障项目可赔付的就诊医院,门诊、住院须在二级以上医保定点的公立医院就诊,急诊可在一级医保定点的公立医院就诊。
(3)申报材料中应包括收据、与收据相符的完整病史(相关主述、疾病诊断等)、费用清单(或核价双处方)及本次所做相关检查的检查报告。需长期治疗的慢性病(糖尿病、肝炎等)首次申报时须提供详细的疾病诊断依据及近期相关的检查报告。
(4)员工就诊时应配取与自身病情相关的药品,药品的种类、药量按照《保障手册》上的约定配取,不要短期内重复配取相同或作用雷同的药品,并且只能在就诊医院的药房配取,如果因病情急需、医院药房又无该种药品,必须到药房购买的,需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。
(5)因临床症状需要进行的、并且是符合医保规定的相关检查、治疗是可以赔付的。
(6)享受计划生育的孕产妇只有按规定建卡后,产检发生的孕产期常规检查项目的费用才可以理赔。
(7)因各种原因所致的洁齿、洗牙、种植牙、牙体缺损、矫正牙、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙、烤瓷牙等发生的医疗费用不会获得理赔。
(8)参加社保的员工未按医保规定持社(医)保卡、记录册(蓝本)就医的费用,不能获得理赔。

上海市对外服务有限公司
医疗保障服务中心
二00八年八月十五日