《中国员工团体健康保障计划》 医疗理赔服务指南  

  一、理赔服务范围
  凡委托上海外服提供人事管理服务的外国企业常驻代表机构、外商投资企业以及其他企业作为参加外服保障单位,为所聘用中国员工参加外服的《中国员工团体健康保障计划》的,均属理赔服务范围。

  二、理赔服务方式
  1、本着"方便员工理赔,提高服务质量"的原则,申请理赔将不受所属各业务中心地域限制,可以根据本人情况到业务中心或外服医保中心申请理赔服务。
  2、员工也可将齐全的理赔资料装入信封,通过快件或挂号信形式,邮寄给外服医保中心。

  三、理赔申报手续
  1、按照不同理赔项目,分类填写相关理赔申请单;
  2、申请理赔须附交的资料:
   (1)意外医疗费用申请:
  门急诊:收据原件、药品清单原件、病史及病卡封面复印件、相关检查化验报告单复印件以及被保障人所能提供的与确认意外事故性质、原因等有关的其他证明和资料。
住院:收据原件、出院小结复印件、住院期间的明细清单复印件以及被保障人所能提供的与确认意外事故性质、原因等有关的其他证明和资料。
因交通意外引起的,除上述相关资料外,还需另提交《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故损害赔偿调解书》。
   (2)员工及连带子女门急诊医疗费用申请:收据原件、药品清单原件(或核价双处方)、病史复印件、病卡封面复印件、相关检查化验报告单复印件。慢性疾病初次理赔提供首诊病史及相关检查报告复印件。
   (3)员工及连带子女住院医疗费用申请:住院收据原件、出院小结复印件、住院期间的明细清单复印件。
   (4)女员工产检费用申请:收据原件、检查项目明细清单、孕妇手册上的孕检记录复印件(孕妇大卡病史复印件)、孕妇手册封面复印件(孕妇大卡封面复印件)。
   (5)员工住院补贴申请:已参加住院补贴保障项目的员工,在申请住院费用理赔的同时自动给付住院补贴,无需另外填写申请材料。
   (6)重大疾病补贴申请:病理报告及疾病诊断确诊报告原件、初次诊断为重大疾病的门诊病史及出院小结复印件。
   (7)子女托费申请:托费收据原件、首次申报时提供独生子女证或出生证明复印件,连带多名子女的附国家计划生育部门的准生证明。
  3、理赔申报受理:
  当医保中心收到中国员工申请理赔后,将按下列情况处理:
   (1)申报理赔资料齐全的,即受理并将信息输入系统。
   (2)对于不予理赔的项目,员工可以通过E-mail或自行上网查询。(通过邮件或外服网站自助查询)
   (3)经审核通过准予理赔的,按参保单位约定的赔付标准给付。
  上海外服网址:www.efesco.com。网站登录及查询步骤如下:
   (1)先在www.efesco.com进行注册,注册成功后,上海外服会将验证码通过投保员工的手机进行告知。
   (2)如需查询个人信息时,请用本人自己设置的用户名和密码在www.efesco.com登录,并在第一次查询个人信息时进行验证码的输入。
   (3)点击"查询中心",再点击"医保查询"后即可查到近期的医疗理赔记录。
   (4) 如对上述操作步骤有疑问,亦可咨询上海外服IT中心,联系电话:63721888转IT中心。

  四、理赔给付
  1、理赔款将通过银行进行转帐,进入中国员工的银行卡内。
  2、申请理赔时,员工应先至业务中心查清是否办妥银行卡或已提供银行卡信息,如未及时提供个人银行账号和开户行名称的,上海外服将无法正常划账,因而员工也将无法在规定的时间内收到理赔款。
  3、员工的银行卡遗失补办时,需携带本人身份证、银行帐号至不同卡种开户行办理挂失,并告知外服所属业务中心作相关信息更改。
  4、理赔流程

  五、服务时间和办公地点
  1、服务时间:星期一至星期五(国定假日除外)
         上午8:30—下午17:00(中午安排值班,提供不间断服务)
  2、理赔受理点的办公地址及联系方式

部门

联系电话

地址

医疗保障中心

咨询电话:021—63851592
021—63721888转3207、3217
投诉电话:021—53830927

上海市金陵西路28号金陵大厦
柜面受理:2楼203室
快递受理:1楼105室

福利保障中心

总机:021—63721888转2223

上海市金陵西路28号金陵大厦2楼

外滩业务中心

总机:021—63605656 转275

上海市西藏中路168号都市总部大楼205室

南京路业务中心

总机:021—62185478转277

上海市南京西路1038号梅龙镇广场1706室

徐家汇业务中心

总机:021—64072277转360

上海市虹桥路1号港汇中心一座906室

虹桥业务中心

总机:021—62700581转123

上海市延安西路2201号国贸中心316室

新天地业务中心

总机:021—53835600

上海市金陵西路28号金陵大厦9楼

陆家嘴业务中心

总机:021—68410500转116

上海市陆家嘴环路1000号恒丰大厦14033室

徐家汇业务中心
松江分中心

总机:021—37745299

上海市松卫北路665号企福天地商务楼307室

淮海路业务中心

总机:021—54032020转508

上海市淮海中路1010号嘉华中心502室

上海外服投诉电话

021—63851213

上海市金陵西路28号18楼1802室

上海外服客服热线

021-962002

 

上海外服网站查询

www.efesco.com

 

  六、友情提示
  参加上海外服团体医疗保障的员工可能平时并不十分了解有关保障和理赔的手续,忽视了一些细节,而这些细节往往会令理赔程序更费周折。为此须特别提醒参保员工:为了顺利理赔,您必须留意相应保障项目的"责任免除"事项,同时对于以下细节应予注意:
  1、非本人就诊的费用无法得到理赔,因此不要让他人代诊或代配药。在此,也提醒一下,应仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致,导致不一致的原因可能有:有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错,或者本人姓名与参保时已不一致,因此员工必须在这些环节上尽量细心,如有改名,须提供有关机构的更名证明或者户口本等,最好能及时通过自己公司的人力资源部告知上海外服的相关业务中心进行信息的更新。
  2、了解哪些是上海外服团体医疗保障项目可赔付的就诊医院,住院须在公立的二级(含二级)以上医保定点医院,门诊可指定一家公立的一级医院(中医、理疗除外)医保定点医院及公立的二级(含二级)以上医保定点医院,急诊可在公立的一级及一级以上医保定点医院就诊。
  3、申报材料中应包括原始收据、与收据相符的完整病史(相关主述、疾病诊断、用药等)、费用清单(或核价双处方)及本次所做相关检查的检查报告。需长期治疗的慢性病(高血压、冠心病、糖尿病等)、肝炎首次申报时须提供详细的疾病诊断依据及近期相关的检查报告。
  4、员工就诊时应配取与自身病情相关的药品,药品的种类、药量按照《保障手册》上的约定配取,不要在药品尚有较多结余时短期内重复配取相同或作用雷同的药品,并且只能在就诊医院的药房配取,如果因病情急需、医院药房又无该种药品,必须到药房购买的,需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。
  5、因临床诊断需要进行的,并且是符合医保规定的相关检查、治疗是可以理赔的。
  6、享受计划生育的孕产妇只有按规定建卡后,产检发生的孕产期常规检查项目的费用才可以理赔。
  7、因美容洁齿、种植牙、矫正牙、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙等发生的医疗费用不会获得理赔。
  8、参加社保的员工未按医保规定持社(医)保卡、记录册(蓝本)就医的费用,不能获得理赔。
  9、因意外发生的所有相关治疗完成后一次性申请理赔。

  七、服务标准和理赔承诺
  1、服务标准:热情、专业、透明、诚信
  2、理赔承诺:
  对于申请资料齐全,性质明确的医疗费用于申请材料齐备之日起理赔七个工作日到账。

  八、上海医保信息查询
  1、上海市医疗保险咨询服务中心电话:021-962218
  2、上海市社会保障卡服务中心咨询电话:021-962222
  3、上海市劳动和社会保障局服务中心咨询电话:021-12333
  4、上海市各区县医疗保险事务中心地址(可办理医疗费零星报销及医保相关事务)

 

地址

电话

黄浦区医疗保险事务中心

鲁班路390号

63030099

黄浦区医疗保险事务中心(分部)

南苏州路343号

63215132

徐汇区医疗保险事务中心

大木桥路104号

64164870

长宁区医疗保险事务中心

武夷路702号

52065400

静安区医疗保险事务中心  

常德路940号

62589957

普陀区医疗保险事务中心

大渡河路1711号

52804754

闸北区医疗保险事务中心 

原平路363号

66551633

虹口区医疗保险事务中心

赤峰路352-356号

55888140

杨浦区医疗保险事务中心 

兰州路1118号

65890960

杨浦区医疗保险事务中心(分部)

三门路78号

65112900

闵行区医疗保险事务中心

水清路530-546号

54135063

宝山区医疗保险事务中心

宝东路879号(海江路口)

56112534

嘉定区医疗保险事务中心

嘉定镇博乐路70-2号

59915420

浦东新区医疗保险事务中心

张扬路3059号

50353961

浦东新区医疗保险事务中心(分部)

洪山路168号

50353961

金山区医疗保险事务中心 

石化蒙山路1536号

57960021

松江区医疗保险事务中心

荣乐中路700号

67817674

青浦区医疗保险事务中心

青浦镇环城路39号

59728512

浦东新区医疗保险事务中心南汇分中心

惠南镇北门大街176-178号

58027555

奉贤区医疗保险事务中心

南桥镇南奉公路9240号

57423348

崇明县医疗保险事务中心 

城桥镇东门路101号

39612037

农场管理局医疗保险事务中心

武康路280弄7号

34230045

上海市医疗保险事务管理中心

康定路805号

62558001

  九、上海《医疗保险卡》、《门急诊就医记录册》申领办法
  《医疗保险卡》申领
  1、《医疗保险卡》的发放对象:
   (1)新建医疗保险且非本市《社会保障卡》发放范围的医疗保险参保人员。
   (2)新建医疗保险且暂时未发放《社会保障卡》的医疗保险参保人员。
  2、《医疗保险卡》申领时间:
  新建医疗保险的参保人员在按月正常交缴医疗保险的次月15日后可至邻近的区县医保中心申领《医疗保险卡》。
  3、《医疗保险卡》办理方法:
   (1)参保人员携本人身份证至邻近的区县医保中心申领《医疗保险卡》,区县医保中心当场予以办结。
   (2)参保人员可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人及参保人的身份证。
  《门急诊就医记录册》申领:
  1、《门急诊就医记录册》的发放对象:
   (1)新建医疗保险的参保人员(不含缴纳三险的外来从业人员)。
   (2)原未领取《就医记录册》的参保人员。
  2、《门急诊就医记录册》办理方法:
   (1)参保人员应携带《医疗保险卡》或《社会保障卡》以及本人的身份证至邻近的市、区县医保中心或街道医保事务服务点申领《门急诊就医记录册》。
   (2)参保人员可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人及参保人的身份证。

  新建医疗保险的参保人员在申领《医疗保险卡》的同时可直接申领《门急诊就医记录册》。并在就医时请务必按照上海市医疗保险局的要求,出示您的《医疗保险卡》和《门急诊就医记录册》
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