重大疾病医疗保障实施办法  

  根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、《中国人寿保险公司团体重大疾病保险条款》,结合本公司推出的《中国员工团体健康保障计划》,特拟定本办法。

  第一条  适用对象
  凡以团体形式参加《中国员工团体健康保障计划》并选B类重大疾病保障项目且参保单位已经缴费的中国员工,均属本办法的适用对象。凡女性、男性年龄分别在55周岁、60周岁以下,身体健康且正常工作者,均可作为被保障人。凡正患病住院、全休、半休者及曾患三十种重大疾病者不能作为被保障人。

  第二条  如实告知
  订立本合同时,本公司应向员工的参保单位明确说明本合同的条款内容,并可以就员工的有关情况提出书面询问,员工应当如实告知。
  员工故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务的,本公司对由此而发生的医疗费用不予给付。
  员工应当仔细阅读并认可本公司《中国员工团体健康保障计划》的理赔条款并注意相关的免责事项。

  第三条  就诊范围
  中国大陆境内。

  第四条  就诊指定医院
  1、门诊:公立的二级以上(含二级)医保定点医院,亦可就近指定一家公立的一级(社区卫生服务中心)医保定点医院,未指定的,默认第一次就诊的一级医院作为指定医院(如指定医院更改的,应在申请理赔时一并提交变更申请并说明理由)。
  2、急诊:公立的一级(社区卫生服务中心)以上医保定点医院。
  3、住院:公立的二级以上(含二级)医保定点医院(不含联合病房)。
  若定点医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定,本公司将取消该医院的指定医院资格并通知员工。
  未通过当地卫生行政机构认定或不具备等级资质(未评级)的医疗机构不能作为我司就诊的指定医院,由此发生的医疗费用不予给付。
  公立医院:指非营利性的公共医疗服务机构。

  第五条  给付标准
  适用对象在本合同生效90天后初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患本条款所指重大疾病的可予给付。
  门急诊医疗费给付标准:
  在保障责任有效期内,参加当地城保的员工因三十种重大疾病所发生的合理且必要的门急诊医疗费用,符合当地医保范围内个人自负部分给付100%。
  在保障责任有效期内,未参加当地城保及大病社会统筹,且又未参加医疗附加保障项目(B类)的员工因三十种重大疾病所发生的门急诊医疗费用,按照上海城保医保范围,给付符合上海城保医保范围的自负部分费用(应统筹支付的费用不给付)。
  住院医疗费给付标准:
  在保障责任有效期内,参加当地城保的员工因三十种重大疾病所发生的合理且必要的住院医疗费用,符合当地医保范围内个人自负部分给付100%。
  在保障责任有效期内,未参加当地城保的员工因三十种重大疾病所发生的住院医疗费用,按照上海城保医保范围,给付符合上海城保医保范围的自负部分费用(应统筹支付的费用不给付)。
  大病补贴给付标准:
  1)参加保障后初次身患三十种重大疾病,并经本公司指定或认可的医院诊断确诊的,给付人民币1万元。
  2)参加保障后初次身患原发性恶性肿瘤,已获得给付人民币1万元后,又被确诊为转移性恶性肿瘤身故的,可再给付人民币1万元,累计最高给付2万元。
  3)参加保障后初次身患三十种重大疾病,按约定选择重大疾病附加一次性补贴的,不享受医疗费用赔付,按参保单位选项所约定的赔付标准一次性给付,最高给付20万元。一次性给付后,保障责任即行终止。

  第六条  申请理赔手续
  1、中国员工申请赔付,可将齐全的理赔所需资料,送到所属的上海外服业务中心或直接到上海外服医疗保障服务中心办理。
  2、理赔所需资料:
   1)填写《医疗理赔申请单》。
   2)门急诊理赔资料:病历及病历封面复印件、医疗费收据原件和费用明细,若有进行检验项目的还需提供检验单复印件,并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订。病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。
   3)住院理赔资料:出院小结复印件、医疗费收据原件、医疗费用明细清单复印件。
   4)申报三十种重大疾病补贴的应递交确诊医院的病理报告及疾病诊断确诊报告原件,初次诊断为重大疾病的门诊病史及出院小结复印件并填写《三十种重大疾病补贴申请单》。

  第七条  理赔须知
  1、持卡就医:凡参加社会医保缴纳者,当地已实行重大疾病统筹的,门诊及住院必须按医保规定持社(医)保卡结帐,未持卡就医不予给付。
  2、医疗收据遗失:收据原件遗失一律不可赔付,医院证明或收据复印件均无效。
  3、多方投保:根据保险赔付损失补偿原则,赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分,对在其他公司已赔付的医疗费用上海外服不再重复给付。
  4、理赔起算日:以上海外服收到参保单位支付的参加保障费用之日起。
  5、理赔失效日:参加保障的参保单位与上海外服签定的《劳务合同》中约定的参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日。
  6、本医疗保障费由中国员工所服务的参保单位按月向上海外服支付,参保单位逾期未支付的,本保障责任即行终止。
  7、申请理赔期限:一般情况下,自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔,特殊情况的可适当延长,但不可跨年度理赔(截止至次年2月底)。

  第八条  责任免除
  因下列情形之一,导致员工患本条款所指重大疾病,本公司不负赔付责任:
  1、未参加《中国员工团体健康保障计划》B类重大疾病保障项目。
  2、在投保前或免责期内员工已患本条款所指重大疾病。
  3、员工醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自伤身体。
  4、员工服用、吸食或注射毒品。
  5、员工酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。
  6、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马或赛车等高风险运动。
  7、员工感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)期间。
  8、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。
  9、核爆炸、核辐射或核污染或由此引起的疾病。
  10、受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外。
  11、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。

   第九条  异地就诊理赔
  1、异地就诊,只可理赔急诊费用。持卡员工应按照当地医保的有关规定,先做医疗费零星报销后再申请理赔,当地医保无门急诊费用零星报销规定除外。
  2、参加当地社会医保缴纳,并且当地已实施就医关系转移政策,长期在异地工作并需在异地就诊的员工,应先向当地医保经办部门申请办理"在职职工就医关系转移"手续,办妥后,在异地所发生的门急诊和住院费用,应按照医保的有关规定,先做医疗费零星报销后再申请理赔。

  第十条  重大疾病释义
  重大疾病,是指下列疾病或手术之一:
  一、恶性肿瘤
  指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
  下列疾病不在保障范围内:
  原位癌;
  相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
  相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
  皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
  TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);
  感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
  注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。
  二、急性心肌梗塞
  指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
  (1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
  (2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
  (3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
  (4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
  三、脑中风后遗症
  指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
  一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
  语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  四、重大器官移植术或造血干细胞移植术
  重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
  造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
  五、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
  指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
  冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
  六、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
  指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
  七、多个肢体缺失
  指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
  八、急性或亚急性重症肝炎
  指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
  (1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
  (2)肝性脑病;
  (3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
  (4)肝功能指标进行性恶化。
  九、良性脑肿瘤
  指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
  (1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
  (2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
  脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
  十、慢性肝功能衰竭失代偿期
  指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
  (1)持续性黄疸;
  (2)腹水;
  (3)肝性脑病;
  (4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
  因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
  十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
  指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
  (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
  (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  十二、深度昏迷
  指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
  因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
  十三、双耳失聪
  指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
  十四、双目失明
  指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
  (1)眼球缺失或摘除;
  (2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
  (3)视野半径小于5度。
  十五、瘫痪
  指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
  十六、心脏瓣膜手术
  指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
  十七、严重阿尔茨海默病
  指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
  十八、严重脑损伤
  指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
  (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
  (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  十九、严重帕金森病
  是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
  (1)药物治疗无法控制病情;
  (2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
  二十、严重Ⅲ度烧伤
  指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
  二十一、严重原发性肺动脉高压
  指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
  二十二、严重运动神经元病
  是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
  二十三、语言能力丧失
  指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
  精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
  二十四、重型再生障碍性贫血
  指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
  (1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
  (2)外周血象须具备以下三项条件:
  ①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;
  ②网织红细胞<1%;
  ③血小板绝对值≤20×109/L。
  二十五、主动脉手术
  指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
  动脉内血管成形术不在保障范围内。
  二十六、严重心肌病
  指被保险人患有心肌病,并且必须有心肌病导致的永久不可逆的心功能严重损害。
  心肌病必须经医院的超声心动图检查来确认。
  心功能严重损害是指被保险人的心功能状态达到美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能状态分级Ⅳ级。上述心功能状态分级Ⅳ级是指被保险人不能无症状地进行任何体力活动,休息时也会出现心力衰竭或心绞痛的症状,任何体力活动都会加重病情。
  与酒精滥用直接相关的心肌病不在此保障范围之内。
  二十七、慢性肺功能衰竭
  指被保险人患有由肺部疾病导致的慢性呼吸功能衰竭,并且必须有呼吸功能衰竭导致的下列所有情况:
  (一)一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1.0%)小于50%;
  (二)最大通气量(MBC)实测值为预计值的40%以下;
  (三)残气量/肺总量比值(RV/TLC%)60%以上;
  (四)动脉血氧分压(PaO2)低于55mmHg。
  被保险人患有单基因病(常染色体或性染色体遗传病等)或在国际疾病分类(ICD-10)中归属于先天性畸形、变形和染色体异常的疾病而导致的慢性肺功能衰竭,不在严重慢性肺功能衰竭保障范围之内。
  二十八、严重多发性硬化症
  多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变。多发性硬化须由核磁共振(MRI)等影像学检查证实,并且保险人已永久不可逆地无法独立完成下列任何一项基本日常生活活动:
  (1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
  (2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
  二十九、脊髓灰质炎
  经由本公司认可的神经专科医生确认是由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱麻痹性瘫痪的疾病。被保险人若无因此感染而导致麻痹性瘫痪的事实结果,则不符合给付保险金的条件。其它病因所致的麻痹,例如格林巴利综合征则不在此保障范围以内。
  三十、植物人
  指经本公司认可的神经科医生确诊,大脑皮质全面坏死,意识完全丧失,但脑干仍保持完好,且此情况维持一个月以上。
  因酗酒或药物滥用导致的植物人状态不在保障范围内。

  第十一条约定需求项目
  非标准的个性化需求项目,根据投保选项的约定赔付标准给付。

  第十二条免责期
  重大疾病设90天免责期。

  第十三条效力、解释和修改
  本办法自二零一三年一月一日起生效实行,二零一三年一月一日以前发生的费用,仍按照原办法理赔。
  本办法由中国人寿保险股份有限公司上海分公司、上海市对外服务有限公司医疗保障中心负责解释。
  本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定或保险公司条款调整时,上海外服有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布执行。

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